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腰椎间盘突出症
发布时间:2009/8/20  阅读次数:7688  字体大小: 【】 【】【
腰椎间盘突出症
  
[定义]
   腰椎间盘发生退行性病变以后,因某种原因(损伤、过劳等)导致纤维环部分或全部破裂,连同髓核一并向外膨出,压迫神经根或脊髓引起腰痛和一系列神经症状者,称为腰椎间盘突出症。
   [检查程序]
  1.问诊。仔细询问患者病史、疼痛的性质、伴随症状、既往病史等。有无下腰部疼痛,或向下肢放射性疼痛,放射痛是否过膝;持续性或间歇性加重之单侧或双侧坐骨神经痛,麻木沉重,或因咳嗽、喷嚏而加重。
  2.望诊。患者行走是否困难,表情是否痛苦。腰部皮肤有无红肿、瘀血;脊柱有无畸形;腰椎是否侧弯、平腰或后凸畸形;或躯干偏歪于一侧,不能自如站立;或间歇性跛行,行走时下肢无力,下蹲后症状减轻。
  3.查体。
  (1)触诊。腰椎有无明显侧突畸形;腰部能否触及到结节或条索状物,局部肌肉是否紧张;棘突旁有无压痛点,并向下肢放射;腰后伸按压痛点是否疼痛加剧;病久患肢肌肉是否萎缩,感觉是否迟钝, 背伸力是否减弱或消失等症。
  (2)腰部活动度。腰部前曲、后伸、侧弯活动、左右旋转是否受限。
  (3)神经支配区感觉情况、腱反射、肌力,常规检查试验,如直腿抬高或加强试验是否阳性。病理反射是否引出,如巴彬斯基氏征、奥本罕姆氏征、戈登氏征。
  4.影像学检查。如X线片显示腰椎是否侧弯、增生、椎间隙不等宽或狭窄(包括正位、侧位片)。CT、MRI有无阳性提示。
  [诊断依据]
  1.有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史,大部分患者在发病前有慢性腰痛史。
  2.常发生于青壮年。
  3.腰痛向臀部及下肢放射过膝,腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。
  4.脊柱侧弯,腰生理曲度消失,病变部位椎旁有压痛,并向下肢放射,腰部活动受限。
  5.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝,病程久者可出现肌肉萎缩,直腿抬高或加强试验阳性,膝、跟腱反射减弱或消失, 趾背伸力减弱。
  6.影像学检查。X线摄片检查:脊柱侧弯,腰生理前凸消失,病变椎间隙变窄,相邻边缘有骨赘增生。CT和MRI检查可显示椎间盘突出的部位和程度。
  [鉴别诊断]
  急性腰扭伤表现为腰肌痉挛,可出现保护性脊柱侧弯,下肢放射性疼痛,但放射痛不过膝关节,或直腿抬高牵涉性受限,但无椎旁的压痛放射症状,屈颈试验阴性。
  坐骨神经炎常有感受风寒湿病史。下肢持续性刀割样疼痛,夜间尤为明显。腰椎外观无畸形,无椎旁压痛。下肢直腿抬高虽可出现阳性反应,但抬腿角度一般在50°以上。
  腰臀部肌肉、筋膜炎可出现腰臀部疼痛,其性质为烧灼样疼痛,但无腰椎侧弯畸形。
  梨状肌损伤可出现腰腿痛,或下肢放射痛,或直腿抬高50°~70°受限,大于70°则疼痛缓解,梨状肌挤压试验和抗阻试验阳性,腰椎外观无畸形,无椎旁压痛与放射症状。
  腰椎或骶髂关节结核患者腰部怕受震动,叩击患部可有剧烈疼痛,常有低热,红细胞沉降率增高,可能有肺结核史。X线片显示腰椎间隙变窄,椎体边缘模糊不清,有骨质破坏、寒性脓肿,也可发现腰椎小关节破坏。
  椎管狭窄症可引起神经根压迫症状,表现为间歇性跛行,站立行走时症状加重;卧床、下蹲时症状减轻。X线片显示腰椎间隙变窄,关节突肥大而靠近中线,椎管的矢状径和冠状径缩短,必要时行椎管内造影。腰椎骨折有明显外伤史,X线检查一般能确诊。
  [证候分型]
  1.血瘀型:腰腿痛如刺,痛有定处,日轻夜重,腰部板硬,俯仰旋转受限,痛处拒按,舌质暗紫或有瘀斑,脉弦紧或涩。
  2.寒湿型:腰腿冷痛重着,转侧不利,静卧痛不减,受寒及阴雨加重,肢体发凉,舌质淡,苔白或腻,脉沉紧或濡缓。
  3.湿热型:腰部疼痛,腿软无力,痛处伴有热感,遇热或雨天痛增。活动后痛减,恶热口渴,小便短赤,苔黄腻, 脉濡数或弦数。
  4.肝肾亏虚:腰酸痛,腰膝乏力,劳累更甚,卧则减轻。偏阳虚者,面色 白,手足不温,少气懒言, 腰腿发凉,或有阳萎,早泄,妇女带下清稀,舌质淡,脉沉细。偏阴虚者,咽干口渴,面色潮红,倦怠乏力,心烦失眠,多梦或有遗精,妇女带下色黄味臭,舌红少苔,脉弦细数。
  [分型]
  根据患者的不同年龄、椎间盘各组成部分、小关节及相应椎体形态的变化及其发展过程各有不同,每个患者的临床症状和体征以及影像学的变化也各不相同,结合病因病理、临床表现、影像学特征可分为四个类型。
  (一)青少年型(软骨板破裂型)
  1.多有明显的外伤史,从事专业训练的少年运动员易得,或平时缺乏锻炼,突然加大运动量,腰部为各种运动的应力集中点,在过度扭曲、牵拉、顿挫或冲击应力作用下易发生此类损伤。
  2.伤后腰背痛是主要症状,腰部及下肢活动障碍较疼痛更明显。由于少儿活泼好动的性格,继续坚持运动或正常生活,往往在几天或几周后逐渐出现下肢串痛,双下肢串痛较单侧串痛多见。
  3.腰姿异常和直腿抬高试验受限明显,为少年患者的特点,表现为腰曲平直、反张及侧弯。
  4.X线侧位片显示腰生理前突消失,患椎椎体后下缘粗糙不平、后下角模糊不清,有时出现小骨片阴影,CT或MRI扫描可见到撕裂的软骨或骨片阴影。
  (二)弹力型(弹力突出)
  1.青壮年多见,发病多与跌、扑、闪、扭有关。
  2.发病急,症状重,多数先有急性腰痛,腰活动受限,转侧困难,动则加重,几天或几周后出现下肢放射性疼痛,单肢串痛多于双侧串痛。
  3.咳嗽征常为阳性,抗痛性腰椎侧弯,定向性腰活动受限。
  4.X线正位显示腰椎侧弯、骨盆倾斜、患椎偏歪或旋转。X线侧位显示患椎间隙前后平直或后宽前窄,但椎间隙高度正常。 CT扫描显示边缘整齐的突出块影。
  (三)退变失稳型
  1.中年人多见,往往在轻微的不随意的小动作情况下发病,突然腰痛,腰肌痉挛,在某种姿势下不敢活动。经卧床休息,腰部痛点封闭,或适当的推拿手法,有时可有立竿见影的效果,但易复发。
  2.沿坐骨神经放射性疼痛,疼痛的强度随纤维环破裂的程度,突出物的大小、形态及部位而定。
  3.症状特点是出现下肢放射痛以前多有慢性复发性腰痛,有时出现双下肢交替性放射痛,脊柱外形变化较轻,腰椎侧突的方向时有变化。
  4.X线显示患椎间隙变窄,椎体终板缘骨密度增高(软骨板退变),立位前屈后伸时病椎间隙开闭程度较大,椎体向前或向后滑移,正位显示患椎向左或向左旋转移位,棘突旋离中轴线,小关节不对称。 CT扫描显示关节突错位、不对称,椎间盘纤维环呈不规则的破裂和弥漫性的向周围膨隆,有时表现为髓核碎片挤入椎管。
  (四)增生狭窄型
  1.中老年人发病率高。
  2.腰腿痛病史长,常为轻重不等的反复发作,疼痛程度较轻,下肢麻木,胀、沉、酸、困的感觉较明显,气候变化、精神及身体疲劳时加重。
  3.间歇性神经性跛行为该型的症状特点,晨起时腰部发僵,活动后稍好转。步行或久立后下肢麻木及放射痛,蹲下或坐位休息后好转可以继续步行,但不久,又出现下肢麻木及串痛。
  4.腰部曲线的改变较固定,常有代偿性腰形异常。
  5.主观症状多于客观体征,如直腿抬高试验阳性率较低。
  6.X线显示患椎间隙变窄较明显,椎体边缘硬化骨赘形成,有时出现破裂或向椎管内突出的椎间盘组织部分骨化。椎间小关节突增生内聚,黄韧带肥厚、钙化。椎管或侧隐窝变形或狭窄。 CT或MRI检查,可清楚显示椎间盘各成分的退变程度及其对椎管的影响程度。
  [注意事项]
  1.推拿治疗前要排除骨质疏松、肿瘤、结核、骨折等腰椎骨质病变。
  2.治疗期间,患者应卧硬板床休息,注意腰部保暖。
  3.腰椎间盘突出中央型(马尾神经压迫者),慎用推拿治疗。如患者出现大、小便失禁,应立即进行手术治疗。

   参照《中医骨病学》第二版,蒋位庄等,251页。
附: 1.不同部位腰椎间盘突出症的临床表现
突 出部 位 受 累 神 经 疼 痛 部 位 麻木部位 肌 力 改 变 反 射 改 变 L3~L4 L4 骶髂部、髋部、大腿外侧及小腿前侧 小腿前内侧 伸膝无力 膝腱反射减弱或消失 L4~L5 L5 骶髂部、髋部、大腿及小腿后外侧 小腿外侧或足背、包括 趾 趾背伸无力 无改变 L5~S1 S1 骶髂部、髋部、大腿、小腿及足跟外侧 小腿及足外侧,包括外侧的三个足趾 少见 跟腱反射减弱或消失
2.肌力检查
0级:肌肉完全麻痹,可通过观察和触诊检查,肌肉完全无收缩力。
Ⅰ级:患者主动收缩肌肉时,虽然有收缩,但不能带动关节的活动。
Ⅱ级:肌肉活动可带动水平方向关节的活动,但不能对抗地心吸引力。
Ⅲ级:能对抗地心引力,但不能对抗阻力。
Ⅳ级:能对抗较大的阻力,但比正常者弱。
Ⅴ级:正常肌力。即能对抗强大阻力的收缩。

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